Les informations qui suivent devraient apporter un éclairage sur les nouvelles biothérapies qui ont révolutionné la prise en charge de la PR ces 10 dernières années. L’importance du suivi médical et de la récolte de données est relevée.

Les biothérapies

Les traitements traditionnels sont d'origine "chimique", alors que les nouveaux médicaments sont issus du "génie génétique". Ces molécules vont se fixer sur des protéines dites messagères (cytokines) normalement présentes dans l'organisme et modifier leur comportement.

L'indication aux traitements biologiques est posée en cas de maladie active selon des paramètres cliniques (nombre d'articulations douloureuses ou enflammées), biologiques (vitesse de sédimentation, C-Reactive Proteine) ou d'imagerie (progression de la destruction des articulations sur les radiographies standards ou l'IRM). Ils sont en principe réservés aux maladies répondant de manière non satisfaisante aux traitements classiques. Une indication dans les formes précoces d'emblée sévères est toutefois possible.

Les douleurs mécaniques secondaires aux atteintes évoluées du cartilage et de l'os ne seront pas influencées par ces traitements.

Les principales responsables de la réaction auto-immune dans la PR sont des cytokines dont le facteur de nécrose anti-tumoral (anti-TNF), l'interleukine 1 et  l'interleukine 6. Les lymphocytes T et B sont anormalement activés et produisent des auto-anticorps en excès (facteurs rhumatoïdes (FRIgA, FRIgM)), anticorps antipeptides citriques citrullinés (anti-CCP). Les biothérapies vont tenter d'équilibrer le système immunitaire. Par contre le risque existe d’altérer les défenses en cas d’infection ou de prolifération tumorale.

Les anti-TNF

L'infliximab (Remicade®), et l'adalimumab (Humira®) et l’étanercept (Enbrel®) sont des anticorps monoclonaux dirigés spécifiquement contre l'anti-TNF. Un anticorps est dit monoclonal lorsqu’il est produit artificiellement par un seul type de cellules prélevées chez l’humain ou la souris et dirigé contre un antigène spécifique par exemple contre des récepteurs à la surface des cellules ou en occupant des récepteurs circulants.

L'étanercept (Enbrel®) est dirigé contre un récepteur soluble et mime l’action naturelle de l’anti-TNF. Sa demi-vie est la plus courte des 3 substances (environ 70 heures). Il est administré par voie sous-cutanée 1x50 mg par semaine.

L'infliximab (Remicade®) d’origine à la fois humaine et murine (souris) est administré par voie intraveineuse à la dose de 3 mg par kg puis toutes les 8 semaines. On peut adapter la dose ou raccourcir la durée entre 2 perfusions. On y associe généralement le Méthotrexate pour atténuer la production d'anticorps humains contre l'infliximab.

L'adalimumab (Humira®) est un anticorps monoclonal entièrement humain et s'administre par voie sous-cutanée 40 mg par 2 semaines.

Avant d'instaurer un traitement anti-TNF, il est indispensable de s'assurer de l'absence d'infections chroniques, de cancer ou de maladie neurologique (sclérose en plaque). La recherche d'une tuberculose active ou latente s'impose par l'histoire médicale, une radiographie des poumons et depuis peu un test sanguin (interferon gamma). Si l'infection est confirmée un traitement anti-tuberculeux est associé à l'anti-TNF pendant 4 à 9 mois. Le diabète ou des problèmes cardio-vasculaires mal équilibrés doivent être pris en compte,des troubles neurologiques signalés. Les grossesses sont contre-indiquées.

Les risques en particulier infectieux doivent être longuement expliqués au patient ainsi que l'importance de la surveillance clinique et biologique à échéance régulière. Tout événement intercurrent (fièvre, opération, prise d'un nouveau médicament) doit être signalé.

L'efficacité de ces traitements est remarquable mais pas constante. Il faut savoir arrêter un anti-TNF s'il s'avère inefficace  après un délai raisonnable de 3 à 4 mois.  On proposera soit l'addition d'un traitement de fond classique soit un passage à un autre anti-TNF ou au rituximab (Mabthera ®).

Les biothérapies dirigées contre les lymphocytes B et T.

Le rituximab (Mabthera ®) est un anticorps monoclonal dirigé contre un récepteur situé à la surface du lymphocyte B (CD 20). Ces cellules sont anormalement actives dans la PR, responsables de la production d'auto anticorps et de la libération de facteurs rhumatoïdes impliqués dans la synovite et les érosions. Les autres cellules ne sont pas touchées par le médicament et les défenses immunitaires sont préservées. On dispose d'un recul de plusieurs années puisque ce produit est déjà utilisé dans le traitement de certains lymphomes avec un profil d'efficacité et de sécurité très bon.

Le rituximab est administré à la dose de 1 g en perfusion intraveineuse à 15 jours d'intervalle. L'effet persiste pendant 6 à 12 mois. Lorsqu'il faiblit on répète les 2 perfusions. La tolérance est bonne si l'on excepte des réactions allergiques pendant la perfusion qu'on prévient par un corticoïde intraveineux et un anti-histaminique.

La prochaine biothérapie disponible cible le lymphocyte T. L'abatacept (Orencia ®) est une protéine qui est capable de bloquer la reconnaissance des molécules nécessaires à stimuler le lymphocyte T freinant sa participation à la cascade inflammatoire produisant l'anti-TNF, l'IL1 et l'IL6 entre autres. Il s’administre en perfusions intraveineuses mensuelles.

Autres biothérapies anticytokines.

Un traitement ayant pour cible l'interleukin 1 a été développé pour la polyarthrite. L'anakinra (Kineret ®) s'administre tous les jours par voie sous-cutanée en association avec le Methotrexate. Il est efficace sur les érosions mais grevé d'effets secondaires surtout infectieux. Non commercialisé en Suisse il peut faire l'objet d'une demande spéciale auprès de l'assurance maladie. L'interleukin 6, est une autre cible des biothérapies en cours d'évaluation. (tocilizumab (Actemra®)).

Les chercheurs étudient plusieurs substances susceptibles d'améliorer la polyarthrite voir de la mettre en rémission. On entendra bientôt parler de Humax-CD 20, du TACI-Ig (inhibiteur de cytokines impliqué dans la maturation du lymphocyte B), de l'anticorps monoclonal anti-IL15, de la chaperonine et de bien d'autres…

Le point sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

La confusion a régné ces dernières années sur le rapport bénéfice-risque de ces médicaments les plus prescrits dans le monde et notablement consommés par les malades souffrant de PR. On connaît bien les complications digestives qui surviennent chez des sujets à risque en particulier ceux qui ont été victime d'une hémorragie digestive antérieure. On a accusé les coxibes (nouvelle génération d’anti-inflammatoires dits moins toxiques pour le tube digestif) d’être responsables d’une augmentation des risques cardio-vasculaires. On sait maintenant qu'ils existent aussi avec les AINS classiques. Le retrait du du rofecoxib (Vioxx®) qui augmentait significativement le taux d'infarctus a entrainé la suspicion sur tous les autres anti-inflammatoires de cette famille. De nouveaux AINS épargnant le système digestif sont prêts à être commercialisés suscitant des espoirs pour les malades souffrant de maladies inflammatoires mais ils font l'objet d'évaluations très pointues et seront prescrits avec des mises en garde chez les personnes à risque.

Conclusion.

On assiste à une révolution dans le traitement de la PR avec l'apparition des biothérapies qui soulagent et freinent la destruction articulaire. On peut maintenant espérer obtenir des rémissions et viser une meilleure qualité de vie. Après les anti-TNF, d'autres substances enrichiront l'arsenal thérapeutique et suscitent beaucoup d'espoirs. La prise en charge de la PR ne se limite toutefois pas à la prescription de médicaments. Elle implique une collaboration entre malades et thérapeutes qui affronteront ensemble la maladie avec une approche multidisciplinaire.

La PR a changé de visage ces dernières années mais elle garde encore des secrets que les chercheurs s'efforcent de percer.