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Diagnostic |
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QUESTION 103
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J'ai travaillé pendant plus de 30 ans sur des machines à écrire et des
ordinateurs. En Janvier 2001,j'ai commencé à souffrir de raideurs aux doigts, la
nuit, qui passaient dès que je travaillais. Depuis déjà trois ans, la phalange
de tous les doigts la plus proche de la main (celle où l'on met des bagues)
avait insidieusement grossi. J'ai consulté une rhumatologue en Mai 2001, ces raideurs ne passant pas durant les vacances et un travail intensif à l'époque me provoquant une fatigue générale. La rhumatologue m'a fait une infiltration de cortisone à la main droite, des radios des mains, du dos et du bassin. Le dos présentait des signes d'arthrose débutante et des discopathies étagées. Les analyses des FAN, test au latex et waaler-Rose ainsi qu'HLA B27 se sont avérés négatifs. Avec des séances de kinésithérapie jusqu'en Juin, les douleurs des doigts ont guéri et j'étais en pleine forme fin Juin. Fin Juillet 2001, en rentrant de vacances, j'ai commencé à souffrir d'une douleur sous le talon gauche qui s'est avérée être une épine calcanéenne. Fin Août, la rhumatologue m'a fait un infiltration de cortisone qui a entrainé une disparition de la douleur. Fin Septembre, j'ai dû aider des collègues et entrer par ordinateur, chaque jour, des centaines de données très rapidement. La première nuit, j'ai ressenti de nouveau une raideur des doigts qui s'est accentuée la deuxième nuit, aggravé le troisième jour avec enflure au bas du pouce, et au bras. La rhumatologue a diagnostiqué un tendinite de DE QUERVAIN et j'ai dû arrêter mon activité professionnelle. J'ai pris de l'aspirine et j'avais de la rééducation chez le kiné. ensuite, j'ai dû porter une attelle, la tendinite ne guérissant pas, mes doigts, y compris la main gauche, étant raide en fin de nuit, toutes les nuits, et étant seulement soulagés par l'eau chaude. En Novembre, j'ai ressenti une nuit, en fin de nuit, une raideur au bas du dos et des impressions bizarres comme des serrements aux poignets et aux chevilles. Ceci s'est répété les nuits suivantes, avec une raideur matinale au lever, des douleurs au bas du dos, au milieu des fesses, une fatigue qui passait l'après-midi et le soir. Seule la vitesse de sédimentation était légèrement augmentée, pas la CRP. Une scintigraphie du corps osseux en Décembre a fixé aux os iliaques (un peu), davantage aux épaules, aux coudes, aux chevilles et au pied gauche (pas aux mains). La rhumatologue a pensé à une spondylarthrite débutante et m'a prescrit des anti-inflammatoires. J'en ai pris de trois sortes différentes ayant beaucoup d'allergies aux médicaments (le premier, le CEBUTID était très efficace mais me provoquait des vertiges, j'ai essayé ensuite le NIFLURIL + efferalgan, et le NABUCOX qui m'a provoqué une éruption de papules très rouges au bout de quatre jours). Entre-temps, j'ai eu u! ne rhino-pharyngite très importante en durée et en intensité débutant par une conjonctivite qui a duré plus de 15 jours à l'oeil gauche, gorge, oreilles, nez, température,toux, sueurs froides, pendant plus de trois semaines. A la suite, j'ai eu quelques jours sans douleurs et avec une forme exceptionnelle, puis subitement toutes les douleurs des os iliaques, des fesses, des mains mais également des épaules, des bras, des coudes, du sternum gauche, et de la machoire : des douleurs insupportables, entrainant une impotence quasi-totale, une fatigue du corps et même du cerveau (troubles de mémoire) d'autant plus difficiles à supporter que je ne pouvais prendre que de l'Efferalgan, les anti-inflammatoires m'étant temporairement interdits par la dermatologue. Entre-temps, quand je pouvais sortir, le kiné me faisait des bains de paraffine aux mains. Inisidieusement, en Janvier, la deuxième phalange de tous les doigts des deux mains (la partie charnue, pas l'articulation) s'était boudinée également puis en Février, à l'intérieur de la paume des mains, au bas de chaque doigt, les tissus ont gonflé légèrement et ont rougi puis le côté des paumes des mains, de la base du petit doigt jusqu'au début du poignet, un gonflement leger et rouge s'estproduit. l'intérieur des doigts est rouge également, seul le centre des mains reste plus blanc ainsi que le dos des mains. Les analyses montraient une VS à 22, pas de CRP, les tests et facteurs rhumatoides négatifs, pas d'amaigrissement ni d'anémie. Fin Février, en pleine crise de douleurs, la rhumatologue m'a effectué des électromyogrammes et a éliminé le syndrome du canal carpien. Elle m'a donné une ordonnance d'Aspégic 2G et d'efferalgan 1g en me disant de revenir dans trois mois. Lorsque je lui ai expliqué que j'avais des douleurs à d'autres articulations et que mes mains étaient devenues plus boudinées, et rouges à l'intérieur,elle a évoqué de l'arthrose. Ma généraliste, fin Février, pour soulager ces douleurs intenses, m'a prescrit du Cortancyl qui a été très efficace pour les douleurs des bras, coudes et mains; Ce médicament a été réduit progressivement et actuellement, je prends 7mg le matin et éventuellement de l'Efferalgan. A cette dose, je peux ressentir certains matins des raideurs des doigts, et du bas du dos. L'eau chaude me soulage. Le coude et l'épaule gauche me font toujours souffrir et j'ai des points douloureux au toucher sur les bras, le sternum gauche, les tibias. Mon état général s'est considérablement amélioré. D'un commun accord, nous avons décidé de prendre un deuxième avis et j'ai donc rencontré la semaine dernière, à son cabinet en région parisienne, un rhumatologue qui fait partie de l'équipe de l'hôpital COCHIN (pour des raisons pratiques, puisqu'il s'agit du rhumatologue de ma soeur cadette qui le consulte depuis plusieurs années pour d'autres problèmes que les miens). Son diagnostic est que j'aurais plutôt de la polyarthrite et non de la spondylarthrite ? je dois effectuer de nouvelles radios des mains, des chevilles, des pieds, des épaules, une analyse pour la ferritine.En attendant, je dois continuerle Cortancyl et y associer éventuellement un autre anti-inflammatoire et le revoir dans deux mois ou contacter par son intermédiaire un rhumatologue du CHRU de Limoges. Ma généraliste avait fait effectuer une analyse génétique qui a éliminé le HLA DR4, le HLA DR1, le HLA DR10 et DR11. Malheureusement, les résultats ne sont pas arrivés à temps pour que je puisse l'indiquer au rhumatologue de Cochin. Les radios (les anciennes ont un an) des mains peuvent -elles permettre de différencier une polyarthrite d'une arthrose érosive ou d'une algodystrophie ? Peut-il s'agir également de vascularite ou de connectivite ? Je ne souhaite pas prendre de traitement de fonds si je n'ai pas la certitude d'avoir vraiement une polyarthrite ? D'autres examens ou analyses sont-ils nécessaires ? D'autre part, mon état ne va t'il pas s'aggraver si on attend l'évolution des signes articulaires ? Merci de bien vouloir me répondre le plus rapidement possible car l'annonce de polyarthrite par rapport à la spondylarthrite qui m'avait été préalablement diagnostiquée m'a énormément déprimée. |
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Vous nous présentez en détail une histoire rhumatologique très complexe, qui s’étale maintenant sur plus d’une année. Nous ne prétendrons pas pouvoir la résoudre en nous basant seulement sur les éléments que vous nous apportez. Mais nous comprenons votre embarras et celui de vos médecins devant cette présentation atypique : différents signes ou symptômes ont fait évoquer successivement plusieurs diagnostics pour lesquels ces signes ou symptômes paraissaient caractéristiques. 1. La talalgie inférieure (épine calcanéenne) ainsi que les douleurs du sternum, du bas du dos et des fesses (pygialgies) ont pu faire évoquer le diagnostic de spondarthrite (spondylarthrite ankylosante, maladie de Bechterew). Rétrospectivement, ce diagnostic nous paraît peu vraisemblable pour les raisons suivantes : votre sexe (la maladie est 7 à 10 fois plus fréquente chez l’homme) votre âge (début en général plus précoce) pas de raideur décrite de la colonne dorso-lombaire participation importante des mains pas d’image radiologique décrite de sacro-iliite fixation « douteuse » des sacro-iliaques à la scintigraphie osseuse (il faut savoir que ces articulations fixent toujours plus que les articulations voisines ; cette fixation doit être chiffrée par rapport à celle de la dernière vertèbre lombaire). 2. Les diagnostics de tendinite de de Quervain et de syndrome du canal carpien sont des diagnostics « locaux » qui n’expliquent de loin pas l’ensemble de la symptomatologie. La souffrance des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce (tendinite de de Quervain) est certainement d’origine mécanique ou professionnelle. Cette tendinite se traduit par une légère tuméfaction allongée en regard de l’extrémité distale du radius. Cette pathologie purement locale peut, si elle dure, être calmée rapidement par une infiltration de cortico-stéroïde ou, si nécessaire par la section chirurgicale de la coulisse où s’étranglent ces deux tendons. Quant au syndrome du canal carpien, il se manifeste au premier chef par des fourmillements des trois premiers doigts (et de la moitié du quatrième), avec un maximum nocturne-matinal. On peut constater une voussure de la face palmaire du poignet et les symptômes peuvent être reproduits par la percussion du nerf médian à ce niveau. J’ajoute que la négativité de l’électro-myogramme (EMG) n’exclut pas ce diagnostic. 3. La conjonctivite de cet hiver aurait pu faire évoquer un syndrome de Fissinger-Leroy-Reiter (conjonctivites répétées, iritis, uréthrite et arthralgies, arthrites). Mais apparemment, vous n’avez fait qu’un épisode de conjonctivite et vous ne nous parlez pas de manifestations urinaires. En cas de récidive de conjonctivite, un examen oculaire à la lampe à fente serait judicieux. 4. En reprenant l’ensemble des manifestations annoncées, nous pensons qu’il faut effectivement s’orienter plutôt vers le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) pour les raisons suivantes : votre sexe (la maladie est 3-4 fois plus fréquente chez la femme) Le début à 54 ans, vraisemblablement dans la phase immédiatement post-ménopausique La raideur nocturne-matinale, très bien décrite La tuméfaction objective des articulations basales des doigts, modérément inflammatoire Les arthralgies diffuses (peut-être avec des hyperfixations scintigraphiques à la périphérie) La VS modérément élevée. Nous rappelons que l’absence de positivité des facteurs rhumatoïdes, au début de la maladie, ne peut pas être un critère d’exclusion du diagnostic. De même, le typage HLA, qui est significatif pour la spondylarthrite, ne peut pas être utile au diagnostic de PR, dans un cas particulier. Il n’a qu’une valeur statistique. Plus précisément, nous vous répondons ainsi : Les radiographies des mains, et surtout la comparaison avec celles de l’année passée, devraient permettre de différencier une PR d’une arthrose érosive. L’algo-dystrophie est une manifestation localisée, le plus souvent unilatérale et post-traumatique : elle a à la radiographie et surtout à la scintigraphie un aspect très caractéristique. Vous évoquez également le diagnostic de vascularite, où l’on rencontre de façon caractéristique le phénomène de « doigt blanc ». Quant au terme de connectivite, il recouvre toute une série de maladies caractérisées par une inflammation du tissu conjonctif, dont la PR. Dans le doute, il faudrait vérifier que les anticorps anti-nucléaires aient été recherchés. La séquence des radiographies, la séquence des examens de laboratoire effectués et la confrontation avec l’état clinique devraient vous amener à un diagnostic de certitude, donc à un traitement spécifique. |
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En réponse à cette demande, pendant de nombreuses années j'ai été soignée pour différentes douleurs aux mains, au dos, au cou, infiltrations etc.... depuis l'opération du canal carpien, les douleurs ont disparu. Toutes les personnes opérées du canal c arpien sont enchantées. Il faut attendre 6 mois après l'opération pour voir un réel soulagement. |
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| Mêmes symptômes aujourd'ui diagnostic de vascularite lymphocitaire consécutive à une myopathie dysimmunitaire . traitement anti douleur neurotin + cortansil |
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