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Traitement Médicamenteux |
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QUESTION 155
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Une amie âgée souffre depuis six ans de la PR. Le diagnostic a été fait
rapidement deux mois après le début des symptômes (qui était typique) avec FR
+ et sérologie parvovirus +; le traitement a été instauré tout de suite
. Au début elle a été mise sous salazopyrine avec nivaquine et anti-inflammatoire puis sous nivaquine seule où sa maladie a été moyennement stable sur le plan clinique avec quelques poussées survenant pendant le traitement. Son rhumatologue a préféré la mettre sous méthotrexate avec anti-inflammatoire au début puis sous métho seule (avec 07cp au début puis 05 cp après (weekly) . Le traitement a été très efficace très bien toléré avec quelques douleurs parfois mais sans aucune poussée pendant plus de trois ans avec vs à 30; mais, devant l'apparition des nodules au niveau des pieds où le rhumatologue a suspecté une vascularite cutanée due au metho, elle a arrêté le traitement . Après l' arrêt du traitement elle a été mise pendant celebrex seul avec surveillance, mais trois semaines plus tard elle a commencé à avoir des douleurs au niveau des articulations sans inflammation, avec une vs à 50 . Le médecin a décidé alors de la mettre sous cortisone + arava. *les nodules ont disparu complètement avec l'arrêt du traitement . Ma question : que pensez vous de sa situation ? 2 - est-ce que si la maladie a été stable, evoluera-t-elle toujours vers l'amylose reno hepato splenique ? 3 - serait-t-il fréquent de développer un lymphome dans l' avenir si sa maladie est bien contrôlée ? |
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Pour plus de clarté, nous essayerons de fragmenter votre demande sous la forme de plusieurs questions. 1.- Conduite du traitement. Il n’y a pas de schéma standard. Sur la base des observations cliniques, de l’intensité de l’inflammation et de l’agressivité de la maladie, le médecin traitant est le seul habilité à choisir dans la panoplie un anti-inflammatoire (non stéroïdien si possible, stéroïdien si cela est nécessaire) et un traitement de fond (classique comme par exemple nivaquine, salazopyrine et methotrexate ou un plus récent comme l’arava). 2.- 10 à 20 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentent des nodules sous-cutanés (surtout à la face d’extension du coude, mais aussi à d’autres endroits de pression, aux mains, plus rarement aux pieds). Curieusement, dans certains cas, le Methotrexate (MTX) peut accélérer le développement d’une « nodulose rhumatoïde », qui régresse après l’arrêt du traitement. 3.- Dans certains cas aussi, le MTX peut provoquer une vasculite leucocytoclassique, avec ulcération. Le diagnostic est confirmé par l’examen histologique. 4.- Le pourcentage de l’amyloïdose (ou amylose) est de l’ordre de 5 % chez les patients atteints de PR (dont un quart développe un syndrome néphrotique. Par contre, à l’examen nécropique des patients décédés de complication de PR, le pourcentage de l’amyloïdose est plus élevé (20,4 % sur 137 autopsies). 5.- Les patients atteints de PR ont un taux de mortalité par affections cardiovasculaire et par tumeurs malignes qui est superposable à celui de la population. En revanche, le pourcentage des décès par lymphome (Hodjkinien et non Hodgkinien) , par leucémie et par myélome est plus élevé que celui de la population. Ce pourcentage est encore un peu plus élevé chez les PR qui ont été traités pas azathisprine et cyclophosphamide. Toutefois, il faut bien reconnaître que ce risque n’est pas prévisible. 6.- Dans la PR, les tuméfactions ganglionnaires sont fréquentes, parfois même importantes, d’où la suspicion d’un lymphome, qui n’est souvent pas vérifiée. |
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