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Diagnostic |
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QUESTION 779
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| Au mois d'octobre 2008, j'ai commencé à avoir des douleurs aux genoux, aux coudes sur les épaules et à la ceinture. Perte rapide de poids, fatigue et perte d'intérêt pour ce qui à ce jour était ma vie. Je me trouvais dans ma 77ème année et me sentait devenir un zombie. J'ai consulté mon médecin généraliste qui a procédé à des prises de sang qui ont révélés, entre autres, une vitesse de sédimentation à 60 et d'autres paramètres tout aussi inquiétants. Le diagnostic de la pseudo polyarthrite rhisomelique fut celui qui s'imposait. Une dose de cortisone de 50 mg/jour fut prescrite. La réaction fut immédiate, plus de douleurs après 4 jours, ce qui a permis de descendre à 20 mg/jour pendant un mois avec un résultat satisfaisant, ce qui a autorisé à passer à 17,5 mg. Mais, après quelques semaines, déception les douleurs revenaient et l'état général se dégradait à nouveau, donc repassage à 20 mg/jour avec un haut degré de protection de mon système digestif. Je souffre de l'oesophage de Barrette depuis plusieurs années, ce qui n'est pas compatible avec les anti-inflammatoires. Je suis resté avec ces 20 mg jusqu'à fin avril de cette année. A cette date, et en considérant les bons résultats de mes analyses de sang, mon rhumatologue de descendre à 17,5 mg/jour dès le 13 mai, ce qui fut le cas pendant quelques jours tout se passe bien et je me voyais déjà à la prochaine baisse, vu que cette cortisone m'a fait prendre environ 10 kg, hélas moins de 10 jours après, nouvelle poussée de la maladie. des analyses catastrophiques, une VS à nouveau à 60, fatigue, déprime etc.... un mois à nouveau avec 20 mg/jour sans grand succès. Aussi nouvelles prescriptions 15 jours à 30 mg/jour puis descendre à 20 mg/jour, en plus tous les vendredi 5 comprimés de Methotrexate 2,5 mg et le samedi un comprimé de Lederfolin 15 mg. Voilà où j'en suis, cela fait trois jours que j'ai commencé ce nouveau traitement. Je suis malade depuis maintenant 8 mois et je ne vois pas la fin. J'aimerais avoir les opinions de personnes qui se trouvent dans mon cas merci d'avance |
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Sur ce site consacré à la polyarthrite rhumatoïde, il est bien compréhensible que nous recevions de nombreuses questions concernant la pseudo-polyarthrite rhizomélique : le rapprochement entre ces deux étiquettes explique ce fait. Il s’agit cependant de deux maladies bien différentes, comme vous pourrez le voir en consultant les réponses 44 , 71, 88 , 274 , 315 , 353 , 360 , 369 , 535 , 579 , 612 , 621 et 646. Cette pseudo-polyarthrite rhizomélique, appelée aussi polymyalgia rheumatica, intéresse les personnes âgées, plus souvent les femmes. Elle se manifeste par de (violentes) douleurs de la musculature des ceintures ( épaules, hanches ) également aussi de la nuque. Mais les coudes et les genoux sont moins concernés et les articulations périphériques sont épargnées. Le diagnostic est confirmé par une élévation très importante de la vitesse de sédimentation et surtout par la réponse rapide et spectaculaire à un traitement de cortisone à faible dose (la plupart des spécialistes recommandent une dose d’attaque de 15 mg d’équivalent de prednisone, puis des doses dégressives). Mais cette affection est souvent associée à une maladie de Horton (artérite temporale, ou artérite giganto-cellulaire) qui va se manifester par des maux de tête, éventuellement des troubles oculaires et des phénomènes généraux avec perte pondérale. L’association avec cette maladie de Horton va nécessiter des doses plus importantes de cortisone. Si votre médecin a commencé avec des fortes doses, c’est probablement parce qu’il avait des arguments en faveur de cette association des deux maladies. Etant donné l’évolution défavorable après six mois, je pense qu’il faut vous recommander une nouvelle évaluation du cas auprès d’un spécialiste en rhumatologie ou dans un service de rhumatologie d’un CHU. La suite nous intéresse… |
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| Merci de votre réponse rapide. Dans mon cas, la maladie de horton a été écartée par une biopsie temporale, par contre, je ne réagis plus favorablement à la cortisone avec 17,5 mg. Tous mes paramètres sont revenus à la case départ, vs à 60 etc.. je suis donc allé reconsulter mon rhumatologue qui a prescrit pendant 2 semaines 30 mg de cortisone, ensuite passer à 20 mg, ainsi que tous les vendredi 2-1-2 de Méthotrexate 2,5 mg et le samedi 1 x 1 comprimé de Lederfolin. Comme je constate que ce médicament est quand même dangereux, je me pose des questions. En plus, j'ai été hospitalisé 8 jours pour une bronchite aiguë avec déficience d'oxygène dans le sang, j'ai déjà eu une bronchite il y a 3 mois et ces répétitions me préoccupent. Que pensez-vous de l'utilisation du Méthotrexate? Merci de m'écouter, avec mes meilleures salutations. |
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Le tableau que vous nous avez décrit dans votre premier message a déjà été évoqué en 1888 par Bruce (senile rheumatic gout), puis en 1945 par Holst et Johansen (peri-extra-articular rheumatism), en 1945 aussi par Meulengracht (peri-arthrosis humeroscapularis with general symptoms), en 1951 par Kersley, avant d’être décrit en 1953 par Forestier et Certonciny sous le nom de pseudo-polyarthrite rhizomélique et en 1957 sous le nom de polymyalgia rheumatica par Barber. Malgré les listes de critères diagnostiques proposés, et malgré notre longue expérience personnelle, nous sommes obligés de dire que ce diagnostic de polyarthrite rhizomélique reste un diagnostic problématique. Le diagnostic n’est certain que lorsque les critères de diagnostic « officiels » sont remplis et qu’on a pu exclure d’autres pathologies à l’origine de ce syndrome polymyalgique à composante inflammatoire : vascularite, polyarthrite rhumatoïde à début tardif du sujet âgé (LORA), polyarthrite aiguë bénigne oedémateuse du sujet âgé (RS3PE), vascularite. Or, dans votre cas personnel, il y a, par rapport au diagnostic de pseudo-polyarthrite rhumatoïde « qui s’imposait » comme vous le dites, certaines atypies : douleurs des genoux et des coudes, rapide perte de poids, vitesse de sédimentation élevée, sans atteindre les valeurs très élevées habituelles dans cette situation. Nous ne connaissons pas les « autres paramètres tout aussi inquiétants ». Mais surtout, l’échec du traitement de cortisone, malgré des doses très élevées pour un tel diagnostic, est surprenante. Dans votre second message, vous nous dites que le diagnostic de maladie de Horton a été écarté par une biopsie temporale. Je suis obligé de dire que les lésions caractéristiques de l’artérite temporale sont segmentaires. Une biopsie négative ne peut donc pas avoir valeur d’exclusion. De plus cette biopsie doit être réalisée avant la mise en route du traitement de cortisone (ou tout au moins dans les premières semaines de traitement), car la cortisone peut effacer au moins partiellement les images histologiques. Il est exact que, en cas d’échec de la cortisone seule, on a pu proposer une adjonction de Methotrexat (voire, plus récemment d’un traitement dit biologique, comme l’Infliximab ou l’Etanercept). Mais, avant toute chose, comme nous le disions dans notre première réponse, il faudrait faire une nouvelle évaluation de l’ensemble des éléments cliniques, pour arriver à un diagnostic de certitude. |
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| Depuis mon dernier message, ma rhumatologue a continué le même traitement avec diminution progressive de la cortisone depuis un mois, je suis à 10 mg/jour et ma vitesse de sédimentation à 26. Ce traitement est toujours associé avec le Méthotrexate. J'ai encore quelques douleurs dans le coude gauche et la nuque la nuit. Il y a un mois, j'ai fait une chute et suis retombée sur mes genoux, ce qui a provoqué un fort traumatisme. Si à ce jour je n'ai plus de douleurs diurnes, j''ai par contre énormément de peine à me déplacer, à me lever. Je dois trouver un appui sinon impossible. Difficile aussi de monter des escaliers. Pour marcher, je dois utiliser des bâtons de marche. Je suis faible et dors beaucoup. J'ai de la peine à prendre des décisions pour me mettre debout et quitter mon lit, je m'y prends à deux fois. Mon médecin attribue cela à mon arthrose. Qu'en pensez-vous ? Au mois de juin, j'ai été hospitalisée 8 jours pour une bronchite aigüe avec manque d'oxygène. Depuis, je dois prendre 2x par jour du Rilast. |
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Voilà bientôt une année que cette maladie a débuté. A lire votre dernier message, il semblerait quand même qu’on assiste à une régression des douleurs ( « j’ai encore quelques douleurs dans le coude gauche et la nuque, la nuit ») et de la vitesse de sédimentation. Mais la description que vous donnez de votre état actuel évoque maintenant une composante de faiblesse musculaire : difficulté de monter les escaliers, nécessité d’utiliser des « batons de marche », sans compter la chute sur les genoux qui avait précédé. Que faut-il penser de tout cela ? Comme nous le disions précédemment, il était logique au début d’évoquer en premier ce diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique (polymyalgia rheumatica). Mais, l’échec relatif du traitement de cortisone, pourtant à fortes doses, et certaines atypies que nous avions relevées dans le tableau clinique nous obligent à remettre en question ce diagnostic problématique. Il serait justifié, sur la base de l‘interrogatoire, de l’examen clinique et des données de laboratoire de rediscuter de l’éventualité des autres causes possibilités diagnostiques que nous avions déjà évoquées dans notre deuxième réponse : vascularite, LORA, RS3PE, auxquelles nous ajouterons la polymyosite. A distance, nous ne pouvons qu’émettre des hypothèses. Il appartient à votre médecin de rechercher l’origine de cette faiblesse musculaire apparemment nouvelle. S’agit-il d’un effet médicamenteux, ou peut_être d’une lyse musculaire d’origine inflammatoire, qui pourrait être démontrée par des tests spécifiques ? La suite nous intéresse. |
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