Sur ce site, nous avons été souvent appelés à parler des difficultés du diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde. Vous pouvez consulter à ce sujet les réponses 405, 560, 615, 617, 649, 709, 718, 794, 796. Ce diagnostic précoce est certes difficile, mais il est nécessaire pour qu’un traitement de fond de la maladie puisse être mis en route. Sur ce point, il serait dommage d’attendre que tous les tests, et notamment les tests de laboratoire soient positifs. La preuve par le laboratoire peut être tardive. La maladie peut évoluer avec des tests négatifs (polyarthrites dites séronégatives).

Reprenons les éléments que vous nous apportez dans votre message. La localisation des douleurs est fortement évocatrice de ce diagnostic de polyarthrite, avec une atteinte symmétrique des articulations des extrémités. De plus, vous signalez une enflure à la face palmaire des poignets (côté paume de la main ?) qui est évocatrice d’une tuméfaction des gaînes des tendons fléchisseurs des doigts (souvent accompagnée de fourmillements dans les trois premiers doigts en raison d’une souffrance du nerf médian). Vous parlez également d’une enflure des chevilles et de l’arrère des genoux (à cet endroit, on peut suspecter un épanchement synovial de cette articulation avec possibilité de kystes de Baker dans le creux poplité (derrière le genou)). Habituellement, ces diverses manifestations inflammatoires ont une prédominance matinale, avec une sensation de raideur matinale. De plus vous faites allusion discrètement à une réponse positive aux anti-inflammatoires.

Devant un tel tableau douloureux, il appartient à votre rhumatologue d’apporter une confirmation par un exemen clinique de l’ensemble du systéme articulaire : mise en évidence d’épaississement de la membrane synoviale, de limitations fonctionnelles, éventuellement de nodules (tardifs),  douleurs provoquées lors de certaines manœuvres spécifiques (par exemple lorsqu’on vous serrre la main un peu trop fort). Tous ces éléments ont plus de valeur pour le diagnostic que ceux qui vont suivre.

Il est évidemment tentant de demander au laboratoire et à l’imagerie d’apporter la confirmation du diagnostic. Mais il faut d’abord savoir que des tests de laboratoire négatifs ne permettent pas d’exclure un tel diagnostic. Ces tests peuvent se positiver tardivement. Vous nous dites que la VS et la CRP sont normaux. Est-ce que ces tests ont été répétés au cours de cette année d’évolution ? On est surpris de trouver deux fois une augmentation des leucocytes, qui n’est pas habituelle dans le cas de cettte maladie. Y a-t-il une infection d’un autre ordre ?. Vous nous citez un VGM (volume globulaire moyen) à la limite supérieure de la normale : ce test est demandé en cas d’anémie (est-ce le cas ?), pour différencier une anémie macrocytaire, qui pourrait évoquer un déficit en vitamine B 12 ou en folates. Les anti-CCP sont spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (lorsqu’ils sont là), mais leur négativité n’écarte pas le diagnostic.

L’imagerie est certes très utile, mais son interprétation peut être difficile. Dans les formes précoces, on ne trouve pas d’érosions osseuses sur les clichés standard. Mais la déminéralisation de la tête radiale et surtout la déminéralisation en bande métacarpo-phalangienne est typique, en tant que phénomène d’accompagnement de l’arthrite voisine. Dans le doute, on fait appel à des techniques plus sophistiquées. Mais l’interprétation de l’ultrasonographie (échographie) est réservée à des spécialistes. Par contre, l’IRM peut à ce stade mettre en évidence les lésions débutantes, sous forme de kystes ou de micro-érosions, au niveau des mains.

En conclusion, ce n’est pas votre faute si les résultats de laboratoire sont négatifs. Nous ne doutons pas de la réalité de vos plaintes, qui sont très caractéristiques.  Il ne manque que la confirmation clinique de ce diagnostic, qui est entre les mains de votre rhumatologue.

Pour ce qui est de la longueur du texte, nous n’avons pas voulu rivaliser avec le votre. Mais ces explications nous paraissaient nécessaires. Donnez-nous de vos nouvelles.

Avec nos vœux…

Nous avons lu attentivement votre message et nous l’avons confronté avec les renseignements que vous nous donniez en décembre 2009. Nous comprenons votre désarroi, mais nous regrettons que vous ayez choisi « d’abandonner toutes les visites chez les médecins quels qu’ils soient ».

Reprenons la chronologie. Le choc psychologique dont vous parlez (décès du conjoint) date de six ans. Une état dépressif réactionnel n’est pas étonnant. Mais vous nous dites que vous n’avez plus de traitement ni de suivi psychologique depuis deux ans et que vous vous sentez très bien (sur ce plan là). Il m’est donc difficile d’admettre qu’il puisse y avoir une relation entre cet épisode et les douleurs articulaires qui datent de moins d’une année.

Votre deuxième rhumatologue a apparemment évoqué la possibilité d’une fibromyalgie. Mais la symptomatologie douloureuse de la fibromyalgie diffère totalement des douleurs articulaires périphériques que vous nous décrivez. Voir à ce sujet le tableau clinique que nous décrivons dans les cas de fibromylgie, en consultant les réponses 34 , 265 , 328 , 354 , 633 , 704 , 765 et 820. La réponse à votre dernière question sera donc nette : non, les douleurs que vous décrivez ne peuvent pas être « juste psychologiques ».

La difficulté vient du fait que, dans la phase initiale de la polyarthrite rhumatoïde, on rencontre de plus en plus de cas où les tests biologiques restent longtemps négatifs. Des publications scientifiques récentes confirment ce fait : l’étude récente de Sokka et Pincus (J. Rheumatol. 2009 ; 36 :1387-90) précise que VS, CRP et facteur rhumatoïde sont normaux au départ chez 35-45% des polyarthritiques vus entre 1980 et 2004 (en Finlande comme aux Etats Unis).

Pour arriver à ce diagnostic de certitude, nous répétons que l’ultrasonographie et l’IRM des mains pourraient démontrer objectivement les lésions débutantes. Si vous ne faites plus confiance aux rhumatologues de votre voisinage, nous nous permettons de vous dire qu’une consultation spécialisée telle qu’elle existe à Paris, à l’Hôpital Cochin, pourrait vous venir en aide. Yvetot n’est pas si loin de Paris…