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Diagnostic |
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QUESTION 827
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Bonjour. En janvier 2009, suite à une angine, des douleurs persistantes aux
doigts, chevilles et poignets (deux mains, deux pieds) sont apparues. Les
premiers examens sanguins ont révélé une inflammation, CRP :25, VS 1ere heure :
33; la recherche d'anticorps contre le streptocoque ont exclu un RAA. Le
généraliste m'a conseillé de l'aspirine comme seul traitement considérant que
j'étais maman allaitante. En septembre 2009, les douleurs persistantes aux
doigts, aux poignets, aux doigts de pied, aux chevilles, avec engourdissements
de plus de 5 mn au réveil, ont justifié une consultation d'un rhumatologue. La
CRP (5) et la VS (12) étaient dans la norme, le facteur rhumatoïde absent, le
test au latex négatif. Le rhumatologue a néanmoins conclu à une polyarthrite
rhumatoïde et demandé l'arrêt de l'allaitement pour pouvoir commencer un
traitement de fond. Après avoir pris mon temps pour arrêter l'allaitement, j'ai
commencé avec 10 mg/semaine de Methotrexate en novembre 2009 (+ apranax). En
décembre, les douleurs persistant, le rhumatologue m'a prescrit 15 mg/semaine de
Methotrexate. Les douleurs aux doigts, poignets, chevilles persistent, mais il
n'y a aucune rougeur, ni chaleur. En janvier 2010, la dernière articulation du
petit doigt de la main droite devenant enflée et très douloureuse, j'ai consulté
un deuxième rhumatologue, qui exclut la PR, et évoque plutôt une polyarthrite
réactionnnelle. Il a demandé quoi qu'il en soit une prise en charge au titre des
maladies longues et couteuses alors qu'aucun diagnostic n'est réellement posé.
En
attendant les radiographies mains/pieds qui doivent être réalisées en mars, un
nouveau bilan sanguin a été fait, qui montre toujours la négativité du test au
latex, l'absence de facteur rhumatoïde, une légère anémie, une CRP (4) et une VS
(10) normales, la présence d'IGG anti chlamidia trachomatis (1/8). 1. Le
traitement Methotrexate/Apranax peut-il expliquer l'absence de marqueurs
d'inflammation (CRP, VS) alors que la douleur persiste ? 2. En l'absence de
marqueurs d'inflammation, est-ce dans ma tête ??? C'est ce que pense mon époux
au vu de la CRP et VS normales...3. Dans la mesure où je n'ai jamais eu
d'infection gynécologique (frottis normal en décembre 2009), une chlamidiose
peut-elle être liée à une baisse des défenses immunitaires liée à la prise de Methotrexate (15 mg/semaine)
? 4. Une arthrite réactionnelle (au niveau du petit
doigt) peut-elle cohabiter avec une polyarthrite rhumatoïde ? 5. Au cours de la
consultation, au vu de la dernière articulation du petit doigt enflée et
douloureuse (alors que les autres articulations des mains et poignets sont
douloureuses mais pas enflées), le rhumatologue a évoqué un rhumatisme
psoriasique. Est-ce possible sans que je n'aie jamais eu de symptômes cutanés
depuis 1 an ? J'avoue être un peu perdue et l'absence du rhumatologue pour
quelques semaines (il mérite des vacances !) me laisse dans le doute. Le
Methotrexate se justifie-t-il ? Un diagnostic pourra-t-il être posé au vu de ces
derniers bilans ? Les radiographies ont-elles un intérêt 1 an seulement après
l'appartion des premiers symptomes ? Merci pour l'attention que vous pourrez
apporter à mes différentes questions, car ma solitude est grande. |
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Le tableau clinique que vous décrivez n’évoque pas au premier abord une polyarthrite rhumatoïde, en raison surtout de l’absence de tuméfactions objectivables des articulations les plus souvent atteintes dans cette maladie : poignets, articulations métacarpo-phalangiennes 2 et 3 (base de l’index et du majeur), poignets, chevilles, base des orteils, et cela de façon symétrique. Par contre, vous décrivez très bien une tuméfaction apparemment importante et douloureuse de la dernière articulation du cinquième doigt de la main droite. Cette localisation ne correspond pas à une localisation de la polyarthrite rhumatoïde. Par contre, elle pourrait correspondre à une ostéolyse de la phalange distale au niveau de la houppe (processus unguicularis) ou à une ossification périostée (en « choux-fleurs ») typique d’une arthropathie psoriasique, comme l’a évoqué votre dernier médecin. La radiographie dans ces cas-là est tout à fait typique. Il n’y a pas besoin d’attendre pour la réaliser. Il faut préciser qu’il n’y a pas de corrélation entre les manifestations cutanées et les manifestations articulaires. On a même parfois une arthropathie psoriasique sans psoriasis (cutané). Le diagnostic serait d’autant plus vraisemblable si vous avez une anamnèse familiale de psoriasis ou si vous avez déjà eu des manifestations cutanées ou unguéales de psoriasis (vous dites « est-ce possible sans que je n’aie jamais eu de symptômes cutanés depuis un an ? »). Oui, c’est possible. Parfois, une simple lésion unguéale vient confirmer ce diagnostic. Il faut préciser d’autre part qu’il y a des rhumatismes inflammatoires sans tests de l’inflammation positifs (il ne faut pas en déduire que « c’est dans la tête »). De plus, les tests biologiques de la polyarthrite rhumatoïde sont négatifs dans le rhumatisme psoriasique. La suite nous intéresse. |
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