Peut-on avoir en même temps une spondylarthrite ankilosante à forme axiale et périphérique et une polyarthrite ? Le diagnostic de spondylarthrite a été posé en avril 2011 suite a une IRM du rachis alors qu'auparavant ma rhumatologue était orientée sur une polyarthrite suite a l'IRM de ma main gauche qui montrait en 2009 des remaniements inflammatoires avec prise de contraste de la synoviale, un épanchement important de la gaine des tendons extenseurs radiaux du carpe, présence de ténosynovite du tendon long abducteur du pouce, tout ceci avec des douleurs importantes des mains, épaules également, où une écographie a décelé l'existence d'une lame liquidienne de la gaine du tendon du long biceps droit, et une bursite sous-acromiodeltoïdienne modérée en 2009 également. Le bilan biologique est presque normal, pas de FR, VS entre 4 et 9,CRP inférieure à 3, anti-corps antinucléaires à 80 juste au seuil de positivité avec une fluorescence nucléolaire, par-contre anti CCP 2 positifs a 24, contrôlés plusieurs fois. Dans 1 premier temps j'ai été mise sous méthotrexate (métoject injectable 15 mg) puis a la suite de l'IRM du bassin qui montre des signes inflammatoires axiaux à type de spondylite de Romanus en -T4-T5, de synovite articulaire postérieure L4-L5 ainsi que des sacro-iliaques la rhumatologue a conclu a une spondylarthrite et m'a prescrit Humira 40 mg en stylo ; j'en suis a ma 4e injection, et je n'ai pas encore vraiment de soulagement, par contre mes douleurs et gonflement des mains et des doigts qui allaient mieux un moment reprennent. Merci de me donner votre avis

A votre question initiale, nous répondrons d’emblée que certains patients peuvent présenter à la fois des manifestations cliniques et radiologiques de la spondylarthrite ankylosante et des manifestations périphériques comme on le voit dans la polyarthrite rhumatoïde. Cette association peut se rencontrer en particulier chez des patients porteurs de psoriasis ou dans des familles comportant des cas de psoriasis.

Votre message nous apporte essentiellement des données tirées des rapports d’imagerie (surtout IRM).

L’Adalimumab (Humira) a été préconisé d’abord pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, puis ultérieurement pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante. Les résultats sont probants dans les deux cas. On ne comprendrait pas pour quelles raisons les manifestations inflammatoires ne seraient pas influencées : il serait judicieux de patienter encore avant de conclure à un échec.

Comme rhumatologue, nous persistons à essayer de préciser un diagnostic de rhumatisme inflammatoire (s’agit-il d’une polyarthrite rhumatoïde, ou d’une spondylarthrite ou encore d’un rhumatisme inflammatoire indifférencié ?) en nous basant sur les données de l’anamnèse (histoire de la maladie, plaintes subjectives) du status clinique (manifestations de la maladie au niveau des articulations, et surtout de la synoviale articulaire, ainsi qu’au niveau des tendons et des bourses, susceptibles de participer au processus inflammatoire), avant de mettre en avant les résultats de l’imagerie et du laboratoire.

Certes, la spondylarthrite ankylosante peut-elle être confirmée par la présence de l’antigène HLA B 27, et la polyarthrite rhumatoïde par la présence du facteur rhumatoïde, tout cela en plus des données du laboratoire courant. L’atteinte radiologique des articulations sacro-iliaques viendra confirmer un diagnostic de spondylarthrite, et les mini-érosions des articulations des doigts ou du carpe un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Mais ces preuves sont souvent tardives. D’où la tendance à rechercher la preuve définitive dans les résultats de laboratoire.

Qu’en est-il dans votre cas particuier ?

Surprise ! Les tests de l’inflammation (vitesse de sédimentation et C-Réactive-Protéine) sont négatifs. Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs. Mais voilà que la recherche des anticorps anti-CCP 2 donne le résultat de 24. Cette réponse est normalement donnée en Unités/millilitre. C’est le laboratoire qui doit donner la limite correspondant à la normalité. Un travail récent indique que c’est à partir de 50 Unités que ce résultat est considéré comme spécifique de la polyarthrite rhumatoïde ! C’est surtout la positivité conjointe du facteur rhumatoïde et des anti-CCP qui apporte une haute valeur prédicitive pour la polyarthrite. D’autres travaux démontrent que les anticorps anti-CCP peuvent être présents longtemps avant l’apparition des premiers signes cliniques de la polyarthrite.

Mais il y a encore un élément à rapporter : la consommation de tabac, chez des sujets génétiquement prédisposés, contribue à élever très nettement le taux des anticorps anti-CCP !

La suite nous intéresse…

Comme nous l’avions dit, le taux relativement faible d’anti-CCP, sans positivité du facteur rhumatoïde, ne nous paraît pas suffisant pour invoquer une polyarthrite rhumatoïde (en plus de la spondylarthrite avérée).

Dans votre dernier message, vous écrivez « vu l’état de mes mains… ». Pour justifier le diagnostic que vous invoquez, il serait très important que votre rhumatologue puisse démontrer les signes cliniques qui témoignent de l’inflammation rhumatismale (preuve de synovites, ténosynovites, épanchements liquidiens, éventuellement nodules rhumatoïdes) et les autres arguments tirés de l’imagerie. Tous ces éléments sont plus significatifs qu’un seul test de laboratoire.

Il est bien difficile d’apprécier le résultat d’un IRM des mains lorsqu’on ne lit que le rapport écrit. Je constate qu’il n’y a pas de preuve d’érosions osseuses, ce qui serait carctéristique de la polyarthrite.

En revanche, dans le cas de la spondylarthite ankylosante, on peut observer ce qu’on appelle les « doigts en saucisse » (Voir réponse 564). Il s’agit de douleurs et d’enflures qui concernent plusieurs articulations du même doigt, par forcément de façon symmétrique. Ce type de manifestations se voit en particulier dans les cas de spondylarthrite ankylosante associée à un psoriasis (ou à un terrain familial psoriasique).